上周门诊，我接诊了一位让我印象很深的患者。
她是一位来自山区的少数民族农妇，五十来岁，说不太流利的汉语，由家人搀扶着进来。进门时她用手挡着右眼，表情痛苦。家人比划着告诉我：十来天前下地干活，右眼被稻叶扫了一下，当时只是有点刺痛，揉了揉就继续干活了。
十多天后，她的右眼已经红得厉害，看不清东西，还一直流泪、怕光。在基层看过几次，用过抗生素眼药水，不但没好，反而越来越重。
当她坐到裂隙灯前，我心里基本有了判断——这只眼睛，很可能不是普通的细菌性角膜炎。
先不问别的，我问她：“疼得厉害吗？”她皱着眉，用不太流利的汉语挤出两个字——“很疼”。家人补充说，这几天她疼得整晚睡不着，连着一侧的头都跟着胀痛。
一眼就能认出的“身份证”
在裂隙灯下，我看到她角膜中央一片灰白色、表面粗糙、像牙膏或苔垢一样的溃疡灶，边缘隆起，质地致密、干燥、没有光泽。病灶周围，能看到几处向上伸出的伪足，还有散在的、与主病灶不相连的卫星灶。房水尚清亮，前房没有积脓。
这一组体征——菌丝苔被、伪足、卫星灶——已经很有真菌性角膜炎的“脸”了；好在免疫环尚未出现、前房也没有积脓，说明病灶还主要局限在角膜层内，尚未向深部突破。
而我的判断，其实在看清体征的那一刻就已经基本成形——典型的真菌性角膜溃疡，在我这里几乎没有悬念。
这里说的“基本成形”，不是我武断，而是一眼看去、几条关键体征同时成立的结果。
她自述只是“有点磨、有点胀”，可角膜上的病灶已经不小。这种症状与体征不匹配，正是真菌性角膜炎最典型、也最会骗人的特点：刺激症状相对同等程度的细菌感染可能没那么剧烈，因此容易让患者“忍一忍”、一拖再拖。但这绝不等于“不疼”。
角膜是人体神经末梢最密集的组织之一。即便病灶尚未深达前房，只要角膜上皮和浅基质受损并引发炎症，患者也完全可能疼得剧烈——疼痛沿三叉神经第一支放射到同侧额部、颞部，牵得整个半边头都痛，夜里疼得睡不着。疼痛的轻重，从来不能用来判断感染的深浅；她疼得这么厉害，病变却还相对局限——这正是一个还不算太晚、值得抓紧的时机。
再加上明确的植物性外伤史、典型的真菌性角膜溃疡体征、先前用的抗生素完全无效——这几条线索摆在一起，凭借临床经验就能作出比较明确的判断。
如果临床没有刮片条件，靠什么做判断？
必须说明的是，角膜刮片镜检是确诊真菌性角膜炎的金标准：刮取病灶组织，滴上10%氢氧化钾湿片，溶解非真菌杂质后直接寻找菌丝，快速而有效。真菌培养还能进一步明确菌种，但要3～7天才能出结果。如条件允许，共聚焦显微镜还可无创、可重复地直接看到角膜内的菌丝，既辅助诊断，也能动态观察疗效。
但临床的现实，往往不是教科书上那样理想。
如果临床医疗资源有限，没有条件做角膜刮片和培养；而患者的病灶仍在活动、炎症反应很重，我们需要第一时间做出精确的判断，因为病情不允许原地等待。
角膜刮片是金标准，可在有经验的眼科医生手里，典型的真菌性角膜溃疡，其体征本身就很有指向性。根据病史、裂隙灯下的体征和丰富的临床经验，也可以作出明确的临床诊断——该按真菌治，就立刻按真菌治，不必等。需要的，只是把治疗方案立即铺开。
这里有一条铁律不能忘：在明确诊断前，绝对禁用糖皮质激素。激素会抑制角膜局部免疫、给真菌“松绑”，可能导致感染迅速扩散，甚至角膜穿孔。
治疗，是一场耐心仗
第一时间给她用上了5%那他霉素滴眼液——目前真菌性角膜炎的一线局部用药；同时加用了眼科医院自行配制的1%伏立康唑滴眼液局部点眼。伏立康唑属三唑类抗真菌药，对镰刀菌、曲霉菌等常见致病菌有较好敏感性，与那他霉素作用机制不同，联合用药可起到协同作用、拓宽抗菌谱。因为她尚未出现前房积脓、病灶也局限在角膜层内，全程采用局部滴眼治疗，没有口服或静脉用抗真菌药，不能因为“看着还浅”就掉以轻心。
用药要高频、足疗程。抗真菌药初期高频次点眼，根据病情进展实时调整，整个疗程通常至少6周，症状好转也绝不能自行停药；联合两种抗真菌滴眼液时，更要严格按医嘱的先后顺序和间隔使用，不能图省事一起点。
- 绝对禁止使用糖皮质激素。
- 看人，也看病灶。疗效评估要看疼痛是否减轻、浸润是否缩小、卫星灶是否消失、溃疡边缘是否变圆钝。
如果药物控制不住、病灶继续加深或濒临穿孔，就要果断手术——清创、结膜瓣遮盖、板层甚至穿透性角膜移植。
我想对农忙中的朋友说
这位患者是幸运的，来得还算不晚。治疗9天后，她眼睛的疼痛明显减轻，角膜病灶逐渐缩小，视力也从最初只能看到眼前手动，恢复到了0.3。复诊时，她疼痛明显减轻很多，激动得说不出一句完整的话，只是反复点头。
但我也见过太多因为“拖”而失去眼球的人。
真菌性角膜炎，赢在一个“早”字：
- 庄稼、树枝划伤眼睛，别不当回事，要尽快到有眼科条件的医院检查，并主动告诉医生“是被植物划的”。如果眼睛越来越疼、甚至牵得半边头痛，更不要再拖；
- 不要自己乱滴眼药水，尤其含激素的——那可能帮倒忙；
- 干农活时戴好防护镜，是最实在的预防；
- 糖尿病患者要控好血糖，免疫力是抵御感染的根本。
眼睛只有一双，它经不起我们“再等等看”。而在条件有限的地方，一位有经验的眼科医生的一双眼睛，可能就是患者保住视力的最后一道防线。
温馨提示：本文为科普内容，具体治疗方案请咨询您身边的眼科医生。